根據(jù)省醫(yī)保局等4部門《關(guān)于促進補充醫(yī)療保險發(fā)展進一步健全多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見（試行）》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕119號），決定征集面向全省參保人員、與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，并對征集產(chǎn)品進行遴選�，F(xiàn)將有關(guān)事項公告如下，歡迎符合條件的商業(yè)保險公司踴躍參加。

一、遴選人

江蘇省醫(yī)療保障局會同各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局

二、征集產(chǎn)品要求

（一）產(chǎn)品名稱：江蘇醫(yī)惠保1號

（二）產(chǎn)品定位和特點：“江蘇醫(yī)惠保1號”由政府推動、市場主導(dǎo)、個人自愿參保，是為江蘇省基本醫(yī)療保險參保人員設(shè)計的與基本醫(yī)療保險相補充銜接的商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，不限參保年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等，均可以購買，符合賠付條件的按規(guī)定賠付。2020年，江蘇省基本醫(yī)療保險參保人數(shù)7967.7萬人，其中職工醫(yī)保參保人數(shù)3102.2萬人，居民醫(yī)保參保人數(shù)4865.5萬人。

（三）產(chǎn)品保障責(zé)任主要包括四個方面：

1. 基本醫(yī)保保障范圍內(nèi)保障責(zé)任：重點保障住院和門特治療以及使用國家談判藥品發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)個人自付費用。

2. 基本醫(yī)保保障范圍外保障責(zé)任：重點保障住院和門特治療發(fā)生的合理且必須的醫(yī)保目錄外個人自費費用，包括醫(yī)保目錄外藥品、高值醫(yī)用耗材等醫(yī)療費用以及醫(yī)保目錄內(nèi)藥品在醫(yī)保限定支付范圍外使用時的費用。

3. 重特大疾病再保障責(zé)任：對經(jīng)上述兩項保障后個人負擔(dān)醫(yī)療費用（包括免賠額費用在內(nèi)的自付和自費總費用）予以再賠付。

4. 罕見病用藥補充保障責(zé)任：對納入江蘇省罕見病用藥保障機制保障范圍的投保人，相關(guān)罕見病用藥治療的藥品費用經(jīng)罕見病用藥保障資金、醫(yī)療救助、慈善援助等保障后的個人自付藥品費用予以賠付。

保險公司在上述四項主要保障內(nèi)容之外，可設(shè)計附加保障內(nèi)容。

（四）產(chǎn)品服務(wù)期2年（2022年1月1日-2023年12月31日）。第一年的產(chǎn)品方案由本次遴選確定，第二年的產(chǎn)品方案根據(jù)首年運營情況動態(tài)調(diào)整價格或保障水平。

三、遴選安排

本次遴選通過評分結(jié)合談判的方式確定“江蘇醫(yī)惠保1號”保障內(nèi)容及主承保人�！敖K醫(yī)惠保1號”規(guī)定的四項保障內(nèi)容的具體要求和產(chǎn)品價格、“評分內(nèi)容和評分辦法”及談判事宜等，待申報資質(zhì)審核并公示后，由遴選人采取集體面談的方式，告知符合條件的商業(yè)保險公司（以下簡稱“被遴選人”）。

被遴選人根據(jù) “江蘇醫(yī)惠保1號”規(guī)定的四項保障內(nèi)容和“評分內(nèi)容和評分辦法”的要求，在精算的基礎(chǔ)上，報送產(chǎn)品方案，并同時報送附加保障內(nèi)容。

“江蘇醫(yī)惠保1號”的保障內(nèi)容及主承保人確定后，由主承保人與參與本次征集遴選的、且有意愿參與該產(chǎn)品的其他保險公司協(xié)商組建共保體，建立責(zé)任分擔(dān)機制、宣傳推廣機制等，開展服務(wù)平臺建設(shè)。省醫(yī)保局、江蘇銀保監(jiān)局參與指導(dǎo)，建立考核評估機制。

四、政府部門支持措施

1. “江蘇醫(yī)惠保1號”可在醫(yī)保部門網(wǎng)站、微信公眾號、“江蘇醫(yī)保云”等渠道推廣。

2. 允許職工基本醫(yī)療保險個人賬戶結(jié)余，用于個人或其配偶、父母、子女購買“江蘇醫(yī)惠保1號”。

3. 職工或居民購買“江蘇醫(yī)惠保1號”，可按規(guī)定在計算個人所得稅應(yīng)納稅所得額時予以扣除。

4. 為推進“江蘇醫(yī)惠保1號”賠付與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助實現(xiàn)“一站式”結(jié)算提供支持。

五、申報資質(zhì)

符合下列條件的被遴選人可以報名參加本次產(chǎn)品征集遴選：

1. 在中華人民共和國境內(nèi)注冊成立的商業(yè)保險公司（或其分支機構(gòu)），具有有效的經(jīng)營保險業(yè)務(wù)許可證，具有健康保險經(jīng)營資質(zhì)；

2. 保險公司總公司具有中國銀保監(jiān)會城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)營資質(zhì)，并具有經(jīng)中國銀保監(jiān)會備案產(chǎn)品、在國內(nèi)地（市）級以上城市開展政府指導(dǎo)的城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險項目；

3. 保險公司總公司綜合償付能力充足率不低于150%，核心償付能力充足率不低于120%，風(fēng)險綜合評級類別不低于B類。

其中，有下列情形之一的，不得參加本項目遴選：

1. 被“信用中國”（www.creditchina.gov.cn）、中國政府采購網(wǎng)（www.ccgp.gov.cn）列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當事人名單、政府采購嚴重違法失信行為記錄名單；

2. 2018年至今在經(jīng)營活動中有重大違法記錄，或被列入江蘇省城鄉(xiāng)居民大病保險等相關(guān)招投標不良記錄名單；

3. 2018年至今在江蘇省大病保險基金審計、基金監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)承辦大病保險過程中有嚴重未按大病保險合同履約的行為，且未及時整改的；

4. 不同被遴選人的單位負責(zé)人***

5. 不接受聯(lián)合體參與遴選。

六、申報方式和時間

（一）資質(zhì)審核

各有關(guān)商業(yè)保險公司按照附件“被遴選人申報資質(zhì)條件及資質(zhì)審核資料要求”準備申報材料，并現(xiàn)場提交紙質(zhì)材料3份。未在規(guī)定時間申報的，視為自動放棄申報資格。

資質(zhì)審核材料提交時間：2021年8月24日9:00-12:00

資質(zhì)審核材料提交地點：江蘇省醫(yī)療保障局（南京市秦淮區(qū)建鄴路168號5號樓204會議室）

（二）公示

對參與申報并符合“申報資質(zhì)”要求的被遴選人進行公示。

（三）產(chǎn)品遴選

資質(zhì)審核和公示以后，省醫(yī)保局將組織符合條件的被遴選人召開溝通會，介紹“評分內(nèi)容和評分辦法”以及談判事宜，被遴選人在精算的基礎(chǔ)上，報送產(chǎn)品方案和附加保障內(nèi)容。被遴選人在規(guī)定時間內(nèi)現(xiàn)場提交紙質(zhì)材料15份。未在規(guī)定時間提交材料的，視為自動放棄遴選資格。

產(chǎn)品方案材料提交時間及地點：另行通知。

七、其他事項

本公告和附件內(nèi)容僅適用于本次商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品征集遴選及相關(guān)服務(wù)，由江蘇省醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。本公告未盡事宜，由江蘇省醫(yī)療保障局另行研究發(fā)布。

聯(lián)系電話***










江蘇省醫(yī)療保障局

2021年8月20日